История болезни больного псориазом

История болезниПаспортные данные пациента:

  • Иванов Иван Иванович
  • 45 лет
  • г. Москва
  • образование высшее
  • продавец продовольственных товаров, временно безработный
  • разведен
  • поступил в стационар 15.07.2015

Жалобы пациента:

Больной при обращении к врачу выражал жалобы на чрезмерное шелушение кожи на голове, локтях и пояснице. Помимо шелушения больного волновал постоянный зуд в пораженных участках и ощущение стягивания кожных покровов. Отмечались и боли в суставах.

История заболевания

По записям в медицинской карте больного видно, что впервые болезнь была зафиксирована в 2006 году, то есть 9 лет назад. На начальной стадии заболевания отмечалось наличие высыпаний на голове, в частности на волосистой ее части. Симптомы усиливались при нервном перенапряжении. При проявлении первых симптомов больной обратился за консультацией к специалисту сферы дерматовенерологии. Диагноз бляшечный псориаз поставили сразу. В течение года бляшечные шелушащиеся высыпания появились на сгибах локтевых суставов и на пояснице. В качестве лечения пациенту было назначено использование средств местного значения и лечение санаторно-курортного типа. Прописанное лечение дало положительный результат, и заболевание перешло в состояние ремиссии.

Через 5 лет вследствие сильного затяжного стресса заболеванием была обретена прогрессирующая форма. К внешним кожным поражениям добавились боли в суставах кистей, коленей и пальцев. При повторном обращении к врачу пациент был направлен на лечение в стационар. На протяжении последних 3,5 лет больному дважды в год назначается стационарное лечение. Однако ремиссии достигнуть не удается. В 2013 году больному назначили II группу инвалидности. В начале 2015 года состояние пациента значительно ухудшилось. Им были предприняты попытки самолечения с использованием различных народных средств, в частности мазей и отваров на основе чистотела. 15 июля текущего года после обращения к врачу пациент был госпитализирован и направлен на стационарное лечение.

История жизни пациента

Осмотр больногоБольной родился и постоянно проживал в течение 45 лет в Москве. Развивался полноценно. Получил высшее образование одновременно со своими одногодками. Был женат, но 9 лет назад развелся. Более двадцати лет пациент проработал в торговой сфере. На сегодняшний день временно не работает.

Помимо псориаза пациент страдает хроническим гастритом, мочекаменной болезнью и пупочной грыжей. Ответы на вопросы о наличии туберкулеза, вензаболеваний и гепатита отрицательные.

У пациента имеется генетическая предрасположенность к псориазу, поскольку в роду его были люди, страдающие данной болезнью.

Аллергических реакций на какие-либо медикаменты в течение всей сознательной жизни не выявлено.

Из вредных привычек пациент называет только курение (1 пачка в день).

История общего осмотра пациента

На момент поступления в стационар пациент был активным и чувствовал себя воодушевленно. По словам пациента, рацион его ежедневного питания является полноценным. Температура тела находится в пределах нормы и составляет 36,6°С. Результаты внешнего осмотра показали: пораженные псориазом участки кожи имеют нормальный цвет, умеренную влажность и эластичность. Отеки и увеличение лимфатических узлов отсутствуют. Несмотря на боли в суставах, их подвижность не ограничена.

Пояснение: псориатический полиартрит может предшествовать классической картине болезни, развиваться с ним одновременно или же выступать осложнением. В конкретном случае у пациента псориатический полиартрит развился, как последствие текущего заболевания.

  • Осмотр сердечнососудистой системы показал отсутствие шумов, стандартную ритмичность, частоту сердцебиения 73 удара/мин, артериальное давление 145/85. Также наблюдается ослабление сердечных тонов.
  • Осмотр дыхательной системы показал, что грудная клетка пациента отличается правильной формой. Дыхание, несмотря на течение болезни, равномерное и его показатель составляет 17 вдохов-выдохов в минуту. Хрипов в легких не обнаружено.
  • Результаты обследования эндокринной системы: изменение размеров щитовидной железы не наблюдается.
  • Обследование пищеварительного тракта. Язык пациента не сухой, но покрыт белым налетом. Изменений в ротовой полости не наблюдается. Состояние зубов полностью соответствует возрасту больного. Стул нормальный. При пальпации изменений в размерах печени не выявлено.
  • Нервно-психическое состояние пациента вполне удовлетворительное. Однако, предшествует такой болезни, как псориаз, склонность к эмоциональному воздействию и подверженность стрессам. Проблем со сном у больного не наблюдается. Нарушения памяти, а также частичной или полной утраты трудоспособности не обнаружено.
  • Проблемы в работе мочевыделительной системы не подтверждены.

Особенности протекания настоящей болезни

Псориаз на локтяхНа момент поступления в стационар псориаз (прогрессирующая форма) проявлялся в высыпаниях на коже головы, пояснице и локтевых сгибах. Имеющиеся высыпания мономорфные и относительно симметричные. Очаги высыпаний многочисленны и расположены близко друг к другу. Бляшки, распространенные на волосистой части головы, на локтевых сгибах и на пояснице, достигают в диаметре от 2 до 8 см. Их форма неправильная, но границы четкие. Цвет – темно-красный. Места высыпаний покрыты небольшими чешуйками, легко отделяемыми от кожи. Протекание болезни в прогрессирующей форме осложняет чрезмерный зуд и ощущение стягивания кожи. Суставы пальцев, коленей и кистей рук имеют внешнее незначительное покраснение и припухлость. Их движение ограничено.

Предварительный диагноз

На основе полученных данных больному установлен диагноз распространенный псориаз. Прогрессирующая форма болезни усложняется наличием псориатического полиартрита.

Обследования для подтверждения диагноза

Подозревая у больного распространенный вульгарный псориаз, ему был назначен общий анализ крови и мочи, тест на реакцию Вассермана, биохимический анализ крови, рентген пораженных суставов. Также пациенту рекомендована консультация у ревматолога.

Важно. Обращение к ревматологу необходимо для параллельного лечения кожного заболевания и заболевания суставов. Такой подход обеспечит максимальную эффективность и позволит правильно расписать курс комплексного лечения.

Результаты исследований для подтверждения болезни

16 июля 2015 года после оформления больного в стационар у пациента был взят общий и биохимический анализ крови, а также общий анализ мочи. Было проведено рентгенологическое обследование поврежденных из-за болезни суставов.

  • Общий анализ крови. Показатели: эритроцитов 4.0*1010/л, Hb 125 г/л, лейкоцитов 7*107/л, эозинофилы 2%.
  • Биохимический анализ крови. Показатели: глюкозы 4,5 ммоль/л, общего билирубина 8,0 мкмоль/л, прямого билирубина 1,8 мкмоль/л; АлАТ 18,2 Е/л, АсАТ 12,5 Е/л, холестерина 4,0 ммоль/л, СРБ 19,1, мочевины 2,7 ммоль/л, креатинина 101,4 ммоль/л.
  • Общий анализ мочи. Показатели: удельного веса – 1020, белков 0,062, окрас насыщенно желтый, в поле зрения лейкоцитов 25-30, эритроцитов 10-15.
  • Проведенное в отделении дерматовенерологии рентгенологическое исследование показало наличие псориатического остеоартроза в суставах кистей рук и коленей, что при распространенном вульгарном псориазе является наиболее частым осложнением.
  • Тест на реакцию Вассермана. Результат отрицательный.

Дифференциация псориаза с другими болезнями

Проведенное обследование больного предоставило необходимую информацию, позволяющую отделить симптомы распространенного вульгарного псориаза в прогрессирующей стадии от псориазиформного папулезного сифилида и красного плоского лишая.

Клинический диагноз, поставленный больному

Бляшки псориаза на спинеПроанализировав историю жалоб пациента, особенности его жизни и протекания самой болезни в течение 9 лет, ему был поставлен диагноз – вульгарный распространенный экссудативный псориаз. Сезонному влиянию бляшечный (вульгарный) не поддается.

Заболевание находится на прогрессирующей стадии. Осложнением заболевания выступает псориатический полиартрит.

Лечебно-профилактические меры

Пациенту назначена диета, исключающая употребление алкоголя, уменьшающая объем употребляемой соли, жиров, углеводов. Опираясь на прогрессирующую стадию заболевания, назначена разгрузочная диета. Назначен прием:

  • Гемодеза – 400 мл/день через капельницу
  • Глюканата Кальция 10% раствор – 10,0
  • Тавегила в таблетках – по одной таблетке дважды в день
  • Аевита №60 – 2 капсулы дважды в день

Также на участки кожи, пораженные вульгарным псориазом в настоящей стадии, необходимо накладывать мазь «Дипросалек», серносалициловую и сернодегтярную мазь.

Эпикриз

Иванов Иван Иванович, 45 лет, пребывает в стационаре с 15 июля 2015 года. Диагноз: вульгарный распространенный экссудативный псориаз. Наблюдается рецидивирующее течение и независимость заболевания от сезонного влияния. С момента поступления было проведено необходимое обследование, включающее общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, проверка на реакцию Вассермана и рентгенография пораженных суставов.

За пять дней, проведенных в стационаре, больной тщательно выполнял все назначения. Бляшки на пораженных участках кожи посветлели и уменьшились в размере. Больному рекомендуется:

  • дальнейшее пребывание под диспансерным наблюдением;
  • отказ от алкоголя;
  • уменьшение физических нагрузок;
  • устранение стрессов;
  • соблюдение диеты.

Понравилась статья? Поделитесь:
15860
Комментарии
  1. Псориаз является хроническим х ероуковирующим заболеванием. Все формы псориаза могут быть наиболее широко классифицированы на непустулёзные и пустулёзные

Оставить комментарий